Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie do realizacji procesu weryfikacji pacjenta zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).
    taknie

    Część A Dane podstawowe

    PłećMężczyznaKobieta

    Nazwisko

    Imię

    Data urodzenia

    Telefon kontaktowy:

    Email

    Twój wzrost

    Waga w kg

    CZĘŚĆ B1 Objawy Wskazanie bólu (LĘDŹWIOWY / PIERSIOWY) chirurgia kręgosłupa (przesunięcie do B2 dla SZYJNY)

    Czy masz ból pleców?taknie

    Czy masz ból w lewej górnej nodze?taknie

    Czy masz ból w lewej dolnej nodze?taknie

    Czy masz ból w prawej górnej nodze?taknie

    Czy masz ból w prawej dolnej nodze?taknie

    Czy w jednej lub obu nogach występuje utrata wytrzymałości?taknie

    Ból w prawym pośladku?taknie

    Ból w lewym pośladku? taknie

    Od kiedy masz ból?

    Która noga najbardziej boli? lewaprawaobie tak samo

    Czy masz ból pleców i ból nóg podczas:

    -leżeniataknie

    -staniataknie

    -chodzenia przy zakupachtaknie

    -jazdy roweremtaknie

    -siedzeniataknie

    Czy są jakieś zaburzenia czucia w nogach?taknie

    Kiedy ból pojawia się w nogach podczas chodzenia?
    Niew domuPodczas spaceru 100-500mPodczas spaceru 500-1000mPodczas spaceru powyżej 1000m

    Czy wcześniej przechodziłeś operację kręgosłupa lędźwiowego / piersiowego? taknie

    Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy wykonano rezonans MRI kręgosłupa / odcinek piersiowy?

    Kręgosłup lędźwiowy taknie

    Odcinek piersiowy kręgosłupataknie

    Jeśli tak, proszę dołączyć opis wyniku do pliku PDF

    CZĘŚĆ B2 Objawy Wskazanie bólu do operacji kręgosłupa (SZYJNY) (przesunięcie do B1 w przypadku (LĘDŹWIOWY / PIERSIOWY)

    Czy masz ból szyi?taknie

    Czy masz ból w lewym ramieniutaknie

    Czy odczuwasz ból w lewej ręce?taknie

    Czy masz ból w prawym ramieniu?taknie

    Czy odczuwasz ból w prawej ręce?taknie

    Czy w jednej lub obu rękach występuje utrata wytrzymałości?taknie

    Czy występują zaburzenia czucia w obszarze ramienia lub ręki? taknie

    Czy masz zawroty głowy podczas ruszania szyitaknie

    Czy był(a) Pan(i) już wcześniej poddawany(a) operacji szyji?taknie

    Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy był wykonywany rezonans magnetyczny kręgosłupa szyjnego??
    Czy kręgosłup szyjny MRI został wykonany w ciągu ostatnich 3 miesięcy?taknie

    Jeśli tak, prosimy o dołączenie opisu wyniku w formacie PDF:

    ------------

    Część C Informacje medyczne

    Planowany zabieg

    Poprzednie operacje i zabiegi kręgosłupa (jakie, przybliżona data)

    Wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, Ctaknie

    Zakrzepica żylna / zatorowość płucnataknie

    Problemy z krwawieniemtaknie

    Wysokie ciśnienie krwitaknie

    Problemy z oddychaniemtaknie

    Ból w klatce piersiowej / atak sercataknie

    Nieregularne bicie sercataknie

    Inne problemy z sercem, jeśli tak, proszę wymienićtaknie

    Nowotórtaknie

    Udar mózgutaknie

    Padaczkataknie

    Zapalenie stawówtaknie

    Anemiataknie

    Astmataknie

    Cukrzycataknie

    Czy bierzesz insulinę?taknie

    Problemy z niesem / gardłemtaknie

    Problemy z nerkamitaknie

    Problemy z wątrobątaknie

    Problemy z żołądkiemtaknie

    Problemy z tarczycątaknie

    Jeśli tak, to jakie?

    Czy kiedykolwiek paliłeś tytoń?taknie

    Jak dużo teraz palisz?

    Czy w ciągu ostatnich 18 miesięcy pacjent przebywał w szpitalu, poddał się zabiegowi chirurgicznemu lub otrzymał opiekę medyczną w przypadku zabiegów ambulatoryjnych lub porodu? Jaki powód? *

    Data:

    Proszę wymienić wszystkie swoje przeszłe operacje (z przybliżonymi datami):

    Czy masz jakieś implanty, śruby lub metalowe przedmioty w twoim ciele, takie jak rozrusznik serca?taknie

    Jakie jest twoje średnie ciśnienie krwi

    Czy jesteś uczulony na jakiekolwiek leki?taknie

    Jeśli występuje uczulenie na leki, proszę podać na jakie

    Czy bierzesz antykoagulant, taki jak Coumadin®, Heparin®, Aceniecoumarol, Clopidogrel, Xarelto, Pradaxa, czy codzienną aspirynę? Jeśli tak, kiedy była twoja ostatnia dawka?

    Wymień wszystkie leki, które obecnie przyjmujesz z dawką

    Na jakie schorzenia zażywane są te leki?

    Czy chorujesz na choroby przewlekłe?taknie

    Dodatkowe ważne informacje o twojej historii medycznej:

    Przybliżona data przyjazdu

    Część D Dodatkowe dane osobowe i kontaktowe

    Adres::
    cd Adres:
    Kod Pocztowy
    Miejscowość
    Kraj
    Preferowany czas kontaktu