ZGODA PACJENTA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

    Niniejszym wyrażam wyraźną i jednoznaczną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez KCM Clinic S.A.,
    zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO) w sprawie ochrony osób fizycznych
    w związku z przetwarzaniem danych osobowych oraz w sprawie swobodnego przepływu takich danych.

    TAKNIE

    Część A – Dane podstawowe

    Płeć kobietamężczyzna

    Nazwisko

    Imię

    Data urodzenia

    Wiek

    Telefon

    E-mail

    Wzrost w centymetrach

    Waga w kilogramach


    Część B – Informacje medyczne i historia chorób 1/3

    Planowane leczenie

    AIDS / HIV TAKNIE

    Zakrzepy krwi TAKNIE

    Zaburzenia krzepnięcia / problemy z krwawieniem TAKNIE

    Nadciśnienie tętnicze TAKNIE

    Problemy z oddychaniem TAKNIE

    Ból w klatce piersiowej / zawał serca TAKNIE

    Nieregularne bicie serca (arytmia) TAKNIE

    Inne problemy z sercem — jeśli tak, proszę podać jakie TAKNIE

    Anemia (niedokrwistość) TAKNIE

    Astma TAKNIE

    Cukrzyca TAKNIE

    Czy przyjmujesz insulinę? TAKNIE

    Problemy z nerkami TAKNIE

    Problemy z wątrobą TAKNIE

    Problemy żołądkowe TAKNIE

    Problemy z tarczycą TAKNIE

    Czy kiedykolwiek paliłeś/paliłaś papierosy? TAKNIE

    Ile palisz obecnie?

    Część B – Informacje medyczne i historia chorób 2/3


    Czy w ciągu ostatnich 18 miesięcy byłeś/byłaś hospitalizowany/a, miałeś/miałaś operację lub otrzymywałeś/otrzymywałaś opiekę medyczną
    (zarówno w trybie stacjonarnym, jak i ambulatoryjnym), w tym zabieg chirurgii jednego dnia lub poród? Z jakiego powodu?

    Data

    Proszę wymienić wszystkie przebyte operacje (z przybliżonymi datami):

    Proszę wymienić wszystkie przebyte zabiegi stomatologiczne (ostatnie 2 lata) :

    Część B – Informacje medyczne i historia chorób 3/3

    Wymień wszystkie leki, na które masz alergię


    Czy przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy, taki jak Coumadin®, Heparin®, Acenocoumarol®, Clopidogrel®, Xarelto®, Pradaxa®
    lub codziennie aspirynę? Jeśli tak, kiedy przyjąłeś/przyjęłaś ostatnią dawkę?

    Wymień wszystkie leki, które obecnie przyjmujesz, wraz z dawkowaniem

    W jakim celu (na jakie schorzenia) przyjmujesz wymienione leki?

    Czy chorujesz na choroby przewlekłe? TAKNIE

    Dodatkowe istotne informacje dotyczące Twojej historii medycznej:

    Przybliżona data przyjazdu

    Część C – Dodatkowe dane osobowe i kontaktowe

    Adres

    Miasto

    Kraj

    Preferowana pora kontaktu