Rozmowa z Dr n.med. Grzegorzem Kowalskim, kierownikiem Centrum Bariatrii i Chirurgii Laparoskopowej 3D w szpitalu KCM Clinic Jelenia Góra

Dlaczego otyłość należy leczyć?

Otyłość jest chorobę przewlekłą, która nieleczona prowadzi do rozwoju innych poważnych i często śmiertelnych chorób.  Wraz z otyłością, coraz powszechniejsza stają się choroby towarzyszące nadmiernej masie ciała. Otyłości dotyka coraz szerszą grupę ludzi. Aktualnie prawie co trzeci mieszkaniec naszej planety posiada nadmiernie zwiększoną masę ciała. Prognozy na 2016 rok przewidują, że liczba osób otyłych wzrośnie do około 700 mln, podczas gdy liczba osób z nadwagą do około 2,3 mld.

Jakie choroby towarzyszyć mogą otyłości?

Wykazano, że otyłość przyczynia się do powstawania chorób naczyniowo-sercowych, takich jak: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia i choroba niedokrwienna serca.  Nadwaga i otyłość zwiększają ryzyko raka: przełyku, trzustki, jelita grubego, piersi  i nerek . Istnieje wiele dowodów na to, że nadmiar masy ciała jest istotnym czynnikiem ryzyka w rozwoju chorób układu oddechowego, przewlekłych chorób nerek, układu mięśniowo-szkieletowego, zaburzeń przewodu pokarmowego i wątroby oraz problemów psychicznych . Spośród wszystkich problemów ze zdrowiem najczęściej z otyłością wiąże się cukrzyca typu 2.  Należy także pamiętać o tym, że tradycyjne metody walki z otyłością, mimo iż teoretycznie tak proste (dieta i zwiększona aktywność fizyczna), zawodzą.

Diety niskokaloryczne (400-800 kcal) często uważa się za metody dające spektakularne efekty – uzyskany ubytek masy ciała może dochodzić nawet do 20 kg w ciągu 12 tygodni. Jednak większość chorych powraca do wyjściowej masy ciała w ciągu jednego roku. Dołączenie do diety modyfikacji zachowań żywieniowych (zmiana sposobu jakościowego i ilościowego spożywania pokarmów) daje nieco lepsze wyniki, lecz ciągle są one niezadawalające. Po 2 latach obserwacji u większości otyłych następuje ponowny wzrost masy ciała, a po 7 - jedynie 6% chorych utrzymuje osiągnięty wynik po leczeniu zachowawczym. Leczenie farmakologiczne stosowane u chorych z otyłością, nie daje zadawalających efektów. Chociaż w badaniach wskazano krótkotrwałą korzyść, niestety terapia lekowa w większości przypadków nie powoduje trwałego efektu terapeutycznego. Stosowane przez wiele lat w leczeniu otyłości pochodne amfetaminy czy hormonów tarczycy, uznano za niebezpieczne w terapii

Jakie są korzyści z leczenia otyłości?

Przeprowadzono wiele badań wykazujących zależność między BMI (body mass index), a śmiertelnością ogólną. Stwierdzono, że optymalna wartość BMI, która zapewnia najdłuższe życie dla kobiet i mężczyzn rasy białej, waha się między BMI 23-25. W badaniach dotyczących zawału serca wśród ponad 22 000 otyłych mieszkańców Szwecji, którzy byli poddani obserwacji ponad20 lat, stwierdzono jego wzrost o 24% . Osoby z BMI >35 miały ponad 20-krotnie większe ryzyko zachorowania na cukrzycę niż osoby z BMI <25 .

Czy w otyłości olbrzymiej jest wskazane leczenie chirurgiczne?

Leczenie otyłości metodami chirurgicznymi jest najbardziej skuteczną metodą leczenia skrajnej otyłości. Zapewnia ona znacznie większy i dłużej utrzymujący się spadek masy ciała niż leczenie zachowawcze obejmujące zmianę stylu życia oraz farmakoterapię.  Po leczeniu chirurgicznym wraz ze spadkiem masy ciała dochodzi do poprawy jakości życia i ustąpienia lub znacznego złagodzenia przebiegu chorób towarzyszących otyłości, w tym objawów zespołu metabolicznego.
Operacje bariatryczne wydają się mieć absolutnie decydujące znaczenie w skutecznym leczeniu otyłości olbrzymiej.

Jakie Pan Dr proponuje metody operacyjne i jaka jest efektywność tych zabiegów?

Ciągle obserwuje się brak przekonania do operacji bariatrycznych (= chirurgicznego leczenia otyłości) nie tylko wśród chorych, ale również lekarzy. W rzeczywistości, wartość operacji bariatrycznej wyraża się poprawą jakości życia oraz istotnym wydłużeniem życia chorych operowanych, wraz z ustępowaniem otyłości i chorób oraz patologii zwykle towarzyszących otyłości. Operacje bariatryczne można podzielić na restrykcyjne (zmniejszające objętość żołądka), ograniczające wchłanianie oraz skojarzone (łączące w sobie obie z wymienionych cech).

Najczęściej zalecaną metodą jest aktualnie tzw. laparoskopowa rękawowa (mankietowa) operacja zmniejszania żołądka.

W  szpitalu KCM  operacje zmniejszania żołądka wykonujemy - jako jeden z nielicznych ośrodków bariatrycznych w Europie na świecie - najnowszą technologią  laparoskopii trójwymiarowej 3D, zwiększającą znacznie bezpieczeństwo i precyzje zabiegu oraz minimalizującą ryzyko powikłań.

Mimo ryzyka związanego z operacją i towarzyszącymi jej powikłaniami, zabiegi bariatryczne są zalecane u osób z otyłością III stopnia lub II stopnia z towarzyszącym schorzeniem, które zwiększa ryzyko śmierci.  Okazało się, że operacje te nie tylko likwidują otyłość, ale także bardzo często (nawet w około 90% przypadków) doprowadzają do remisji cukrzycy typu 2. Co więcej, remisja ta jest bardzo szybka – zachodzi na długo przed uzyskaniem przez pacjentów prawidłowej masy ciała – nawet w ciągu kilku dni. Szczegółowe badania wykazały, że ustąpienie cukrzycy spowodowane jest przede wszystkim zmianą profilu hormonów żołądkowo-jelitowych wywołaną operacją. Sam zabieg wiąże się zatem nie tylko ze zmianą kształtu układu pokarmowego, ale także moduluje aktywność hormonalną organizmu. Operacje bariatryczne zaczynają być rozważane jako terapia przyszłości nie tylko osób otyłych, ale także diabetyków.

Kiedy pacjent jest kwalifikowany do chirurgicznego leczenia otyłości?

Jako najbardziej istotne kryteria służące do odpowiedniego doboru chorych do zabiegów bariatrycznych uznaje się:

-        Wartość BMI powyżej 35 i jednocześnie występują dodatkowa przynajmniej dwa objawy zespołu metabolicznego.

-        Wartość BMI powyżej 40, czyli otyłość występująca samodzielnie, z niczym nie skojarzona.

-        Wszystkie objawy zespołu metabolicznego (tzw. pełny zespół metaboliczny), tzn. występujące jednocześnie u tego samego osobnika z otyłością: cukrzyca typu II, nadciśnienie tętnicze, choroba przeciążeniowa (lub wieńcowa) serca, choroba zwyrodnieniowa lub przeciążeniowa stawów, stłuszczenie wątroby, zespół bezdechów sennych, hipercholesterolemia.

-        Wartość BMI powyżej 35 i jednocześnie występuje jakaś  dodatkowa  choroba bezpośrednio zależna od otyłości. Bierze się pod uwagę niekoniecznie aktualną wagę, lecz największą osiągniętą przez chorego wagę w swym życiu.

-        Nieskuteczność leczenia zachowawczego, np. efekt jo-jo.

-        Chory powinien być pełnoletni - górna granica wieku nie jest sztywno określona ( waha się ok. 60 roku życia jednak wszystko zależy od indywidualnego przypadku)

-        Pełne zrozumienie ryzyka i korzyści związanych z leczeniem chirurgicznym

-        Chęć poddania się przez chorego schematowi przyjętemu przez lekarza w okresie przed- i pooperacyjnym.

Czy każdą metodę operacyjną można zastosować u każdego pacjenta?  Który z zabiegów jest najskuteczniejszy?

Pacjent musi rozumieć cel i zasadę leczenia chirurgicznego, wyrazić na nie i na opiekę pooperacyjną świadomą zgodę i nie może mieć ogólnych przeciwwskazań do przeprowadzenia operacji i znieczulenia. Kwalifikując chorego do leczenia chirurgicznego, należy być pewnym, że akceptuje on to leczenie, jest gotowy do stałej współpracy w okresie pooperacyjnym oraz jest świadomy możliwości powikłań i problemów, które mogą wyniknąć w czasie operacji oraz w okresie bezpośrednim i odległym po operacji.  Nie ma jednej cudownej operacji. Dobieramy operację do pacjenta, na podstawie wywiadu i badan diagnostycznych.

Każda z metod operacyjnych ma swoje wady i zalety, żadna nie jest idealna i żadna w 100% skuteczna. Leczenie otyłości można porównać do leczenia nadciśnienie tętniczego. Pacjent może wymagać zmiany terapii lub dodania drugiego, a nawet trzeciego leku. Co oznacza, że u niektórych z osób otyłych operacja może być pierwszym etapem leczenia i pacjenci będą wymagali kolejnego etapu, by uzyskać ostateczny efekt. Dotyczy to głównie chorych z monstrualną otyłością. Oczywiście nikt nie chce kolejnej operacji, ale czasem jest to konieczne. Ostateczną decyzję związaną z wyborem rodzaju zabiegu podejmuje pacjent  z lekarzem.

Jak szybko się pojawiają i jak długo utrzymują się efekty leczenia operacyjnego?

Jeśli przestrzega się diety w ciągu dwóch lat pacjent traci 50-80% swojej nadwagi. Jeśli nadal pacjent będzie trzymał się zasad utrzyma bez problemu taką masę. Jeśli jednak będzie przyjmował zbyt dużo kalorycznych pokarmów i za mało ćwiczył wróci do swojej masy. Zazwyczaj występuję to u osób, które nie przestrzegają zasady trzech głównych posiłków i trzech przekąsek a podjadają przez cały dzień.

Jak szybko po zabiegu pacjent odzyskuje pełną sprawność?

Zabieg operacyjny przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym i trwa około 90 minut. Jeśli zabieg został przeprowadzony laparoskopowo, po zabiegu chory musi pozostać od jednego do kilka dni w szpitalu, powrót do pełnej aktywności trwa jednak kilka tygodni. Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym mogą wystąpić dolegliwości bólowe jamy brzusznej. Aby im zapobiec, podaje się leki przeciwbólowe. Uruchomienie chorego następuje jeszcze tego samego dnia – może on powoli siadać na łóżku. Po zabiegu operacyjnym chorzy zmuszeni są diametralnie zmienić swoje nawyki żywieniowe.

Jaką dietę musi stosować pacjent po zabiegu ?  Jak szybko następuje spadek wagi ?

Przez pierwsze 2 tygodnie po operacji wskazane jest stosowanie diety płynnej lub miksowanej. Pokarmy stałe wprowadza się stopniowo dopiero po upływie tego czasu. Przeciętnemu pacjentowi potrzebny jest tydzień na powrót do pracy, a od miesiąca do sześciu tygodni, aby rozpocząć ćwiczenia. W przypadku komplikacji lub konieczności przeprowadzenia operacji „na otwarto”, powrót do zdrowia może się wydłużyć.

Utrata zbędnych kilogramów jest kwestią indywidualną, a na obniżenie wagi wpływa kilka czynników. Jak już zaznaczyłem chirurgia otyłości nie jest „cudownym lekiem”, a waga nie obniży się sama z siebie. Istotne jest, aby od samego początku określić, ile kilogramów pacjent chce zrzucić. W pierwszym roku po operacji możliwa jest utrata około 1 kg masy ciała tygodniowo. W okresie od 12 do 18 miesięcy po operacji średnia tygodniowa utrata wagi jest mniejsza. Należy pamiętać, iż utrata wagi powinna następować stopniowo. Zbyt szybka utrata wagi powoduje ryzyko powikłań zdrowotnych i może prowadzić do wielu komplikacji. Głównym celem jest utrata wagi, która zapobiega i rozwiązuje problemy zdrowotne powiązane z otyłością.

W razie problemów i pytań, zapraszamy do Poradni Bariatrycznej w KCM.