ZGODA PACJENTA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez KCM Clinic SA,
    zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
    TAKNIE

    Część A Dane osobowe

    Płećmęskażeńska

    Nazwisko

    Imię

    Data urodzenia

    Kraj

    Telefon

    Email

    Wzrost w cm

    Waga w kg

    Część B Informacje medyczne i historia choroby

    Planowany zabieg

    AIDS/HIV taknie

    Wirusowe Zapalenie Wątroby typu A,B,Ctaknie

    Zakrzepy krwitaknie

    Problemy z krwawieniemtaknie

    Wysokie ciśnienie krwi taknie

    Problemy z oddychaniemtaknie

    Ból w klatce piersiowej / Zawał sercataknie

    Nieregularne bicie serca taknie

    Inne problemy z sercem, jeśli tak, proszę je wymienić taknie

    Nowotwórtaknie

    Udartaknie

    Epilepsjataknie

    Artretyzm taknie

    Anemiataknie

    Astmataknie

    Cukrzycataknie

    Jakie leki na cukrzycę przyjmujesz?

    Problemy z nosem / gardłem taknie

    Problemy z nerkami taknie

    Problemy z wątrobą taknie

    Problemy żołądkowe taknie

    Problemy z tarczycą taknie

    Czy kiedykolwiek paliłeś/aś tytoń? taknie

    Ile teraz palisz?

    Czy w ciągu ostatnich 18 miesięcy byłeś/aś hospitalizowana, przeszłeś/aś operację lub otrzymałeś/aś opiekę medyczną w jakiejkolwiek sprawie, w tym szpitalnej lub ambulatoryjnej, operacji ambulatoryjnej lub podczas porodu? Z jakiego powodu? *

    Data:

    Proszę wymienić wszystkie swoje przeszłe operacje (z przybliżonymi datami):

    Czy masz tatuże taknie

    Czy masz kolczyki taknie

    Czy masz implanty, śruby lub metalowe przedmioty w swoim ciele, np. Rozrusznik serca?taknie

    Jakie jest twoje średnie ciśnienie krwi?

    Czy jesteś uczulony na jakieś lekarstwa? taknie

    Czy bierzesz antykoagulanty, takie jak Coumadin®, Heparin®, Acenocoumarol, Clopidogrel, Xarelto, Pradaxa lub codzienną aspirynę? Jeśli tak, kiedy była twoja ostatnia dawka?

    Wymień wszystkie leki, które obecnie przyjmujesz wraz z dawkowaniem

    Dodatkowe ważne informacje o Twojej historii medycznej:

    Przybliżona data przyjazdu

    Część C Dodatkowe dane osobowe i kontaktowe

    Informacje adresowe:
    Adres
    Miasto
    Kraj
    Preferowany czas kontaktu