ZGODA PACJENTA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez KCM Clinic SA,
    zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
    TAKNIE

    Część A Dane osobowe

    Płećmęskażeńska

    Nazwisko

    Imię

    Data urodzenia

    Kraj

    Telefon

    Email

    Wzrost w cm

    Waga w kg

    Część B Informacje medyczne i historia choroby

    Planowany zabieg

    AIDS/HIV taknie

    Wirusowe Zapalenie Wątroby typu A,B,Ctaknie

    Zakrzepy krwitaknie

    Problemy z krwawieniemtaknie

    Wysokie ciśnienie krwi taknie

    Problemy z oddychaniemtaknie

    Ból w klatce piersiowej / Zawał sercataknie

    Nieregularne bicie serca taknie

    Inne problemy z sercem, jeśli tak, proszę je wymienić taknie

    Nowotwórtaknie

    Udartaknie

    Epilepsjataknie

    Artretyzm taknie

    Anemiataknie

    Astmataknie

    Cukrzycataknie

    Jakie leki na cukrzycę przyjmujesz?

    Problemy z nosem / gardłem taknie

    Problemy z nerkami taknie

    Problemy z wątrobą taknie

    Problemy żołądkowe taknie

    Problemy z tarczycą taknie

    Czy kiedykolwiek paliłeś/aś tytoń? taknie

    Ile teraz palisz?

    Czy w ciągu ostatnich 18 miesięcy byłeś/aś hospitalizowana, przeszłeś/aś operację lub otrzymałeś/aś opiekę medyczną w jakiejkolwiek sprawie, w tym szpitalnej lub ambulatoryjnej, operacji ambulatoryjnej lub podczas porodu? Z jakiego powodu? *

    Data:

    Proszę wymienić wszystkie swoje przeszłe operacje (z przybliżonymi datami):

    Czy masz tatuże taknie

    Czy masz kolczyki taknie

    Czy masz implanty, śruby lub metalowe przedmioty w swoim ciele, np. Rozrusznik serca?taknie

    Jakie jest twoje średnie ciśnienie krwi?

    Czy jesteś uczulony na jakieś lekarstwa? taknie

    Jeśli występuje uczulenie na leki, proszę podać na jakie

    Czy bierzesz antykoagulanty, takie jak Coumadin®, Heparin®, Acenocoumarol, Clopidogrel, Xarelto, Pradaxa lub codzienną aspirynę? Jeśli tak, kiedy była twoja ostatnia dawka?

    Wymień wszystkie leki, które obecnie przyjmujesz wraz z dawkowaniem

    Na jakie schorzenia zażywane są te leki?

    Czy chorujesz na choroby przewlekłe?taknie

    Dodatkowe ważne informacje o Twojej historii medycznej:

    Przybliżona data przyjazdu

    Część C Dodatkowe dane osobowe i kontaktowe

    Informacje adresowe:
    Adres
    Miasto
    Kraj
    Preferowany czas kontaktu