ZGODA PACJENTA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu do realizacji procesu weryfikacji pacjenta przez KCM Clinic S.A., zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

    TAKNIE

    Część A - Dane osobowe

    Płećkobietamężczyzna

    Nazwisko

    Imię

    Data urodzenia

    Wiek

    Telefon kontaktowy

    Email

    Wzrost w centymetrach

    Waga w kilogramach

    Część B - Informacje medyczne i historia choroby 1/3

    Nazwa planowanego zabiegu

    AIDS / HIV taknie

    Wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C lub inne taknie

    Zakrzepy krwi taknie

    Problemy z krwawieniem taknie

    Wysokie ciśnienie krwi taknie

    Problemy z oddychaniem taknie

    Ból w klatce piersiowej / zawał serca taknie

    Nieregularne bicie serca taknie

    Inne problemy z sercem, jeśli tak, proszę je wymienić

    Nowotwór taknie

    Udar taknie

    Epilepsja taknie

    Artretyzm taknie

    Anemia taknie

    Astma taknie

    Cukrzyca taknie

    Czy przyjmuje Pani / Pan insulinę? taknie

    Problemy z gardłem / nosem taknie

    Problemu z nerkami taknie

    Problemy z wątrobą taknie

    Problemy z żołądkiem taknie

    Problemy z trzustką taknie

    Część B - Informacje medyczne i historia choroby 2/3

    Czy kiedykolwiek Pani / Pan paliła / palił papierosy? taknie

    Ile Pani / Pan pali teraz?

    Czy w ciągu ostatnich 18 miesięcy była / był Pani / Pan hospitalizowana / hospitalizowany? Otrzymała / otrzymał Pani / Pan opiekę ambulatoryjną?

    Data:

    Proszę wymienić wszystkie swoje przeszłe operacje (z przybliżonymi datami):

    Czy ma Pani / Pan implanty, śruby lub metalowe przedmioty w swoim ciele, np. rozrusznik serca?taknie

    Jakie jest Pani / Pana średnie ciśnienie krwi?

    Część B - Informacje medyczne i historia choroby 3/3

    Czy jest Pani / Pan uczulona / uczulony na jakieś lekarstwa?taknie

    Jeśli występuje uczulenie na leki, proszę podać na jakie

    Czy bierze Pani / Pan jakiś antykoagulant typu: Coumadin®, Heparin®, Aceniecoumarol®, Clopidogrel®, Xarelto®, Pradaxa®, bądź zażywa Pani / Pan codziennie aspirynę?

    Wymień wszystkie leki, które obecnie przyjmujesz wraz z dawkowaniem

    Na jakie schorzenia zażywane są powyższe lekarstwa?

    Czy choruje Pani / Pan na choroby przewlekłe?taknie

    Dodatkowe ważne informacje o Twojej historii medycznej:

    Przybliżona data przyjazdu do KCM Clinic

    Część C - Dodatkowe dane osobowe i kontaktowe

    Adres

    Kod pocztowy

    Miasto

    Kraj

    Preferowany czas kontaktu

    Skąd się o nas dowiedziałaś/dowiedziałeś?