ZGODA PACJENTA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu do realizacji procesu weryfikacji pacjenta przez KCM Clinic S.A., zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

    TAKNIE

    Część A - Dane podstawowe

    Płeć kobietamężczyzna

    Nazwisko

    Imię

    Data urodzenia

    Wiek

    Telefon kontaktowy

    Email

    Wzrost w centymetrach

    Waga w kilogramach

    CZĘŚĆ B1 - Objawy wskazanie bólu (ODCINEK LĘDŹWIOWY / PIERSIOWY) chirurgia kręgosłupa (przesunięcie do B2 dla SZYJNY)

    Czy ma Pani / Pan ból pleców?taknie

    Czy odczuwa Pani / Pan ból w górnej części lewej nogi?taknie

    Czy odczuwa Pani / Pan ból w dolnej części lewej nogi?taknie

    Czy odczuwa Pani / Pan ból w górnej części prawej nogi?taknie

    Czy odczuwa Pani / Pan ból w dolnej części prawej nogi?taknie

    Czy w jednej lub obu nogach występuje utrata wytrzymałości?taknie

    Ból w prawym pośladku taknie

    Ból w lewym pośladku taknie

    Od kiedy odczuwa Pani / Pan ból?

    Która noga najbardziej boli? lewaprawaobie tak samo

    Czy ma Pani / Pan ból pleców i ból nóg podczas:

    -leżeniataknie

    -staniataknie

    -chodzenia przy zakupachtaknie

    -jazdy roweremtaknie

    -siedzeniataknie

    Czy występują jakieś zaburzenia czucia w nogach?taknie

    Kiedy ból pojawia się w nogach podczas chodzenia?
    nie występujew domupodczas spaceru 100-1000mpodczas spaceru 500-1000mpodczas spaceru powyżej 1000m

    Czy wcześniej przechodziła / przechodził Pani / Pan operację kręgosłupa lędźwiowego / piersiowego? taknie

    Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy wykonano rezonans MRI kręgosłupa?

    W odcinku lędźwiowym taknie

    W odcinku piersiowymtaknie

    Jeśli tak, proszę dołączyć opis wyniku do pliku PDF

    CZĘŚĆ B2 - Objawy wskazanie bólu do operacji kręgosłupa (ODCINEK SZYJNY) (przesunięcie do B1 w przypadku (ODCINEK LĘDŹWIOWY / PIERSIOWY)

    Czy ma Pani / Pan ból szyi?taknie

    Czy ma Pani / Pan ból w lewym ramieniu?taknie

    Czy odczuwa Pani / Pan ból w lewej ręce?taknie

    Czy ma Pani / Pan ból w prawym ramieniu?taknie

    Czy odczuwa Pani / Pan ból w prawej ręce?taknie

    Czy w jednej lub obu rękach występuje utrata wytrzymałości?taknie

    Czy występują zaburzenia czucia w obszarze ramienia lub ręki? taknie

    Czy ma Pani / Pan zawroty głowy podczas ruszania szyją? taknie

    Czy był(a) Pani / Pan już wcześniej poddawana(y) operacji szyi?taknie

    Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy był wykonywany rezonans magnetyczny kręgosłupa w odcinku szyjnym?taknie

    Jeśli tak, prosimy o dołączenie opisu wyniku w formacie PDF:

    Część C - Informacje medyczne 1/2

    Nazwa planowanego zabiegu

    Poprzednie operacje i zabiegi kręgosłupa (jakie, przybliżona data)

    Wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C lub innetaknie

    Zakrzepica żylna / zatorowość płucnataknie

    Problemy z krwawieniemtaknie

    Wysokie ciśnienie krwitaknie

    Problemy z oddychaniemtaknie

    Ból w klatce piersiowej / atak sercataknie

    Nieregularne bicie sercataknie

    Inne problemy z sercem, jeśli tak, proszę wymienić

    Nowotwórtaknie

    Udar mózgutaknie

    Padaczkataknie

    Zapalenie stawówtaknie

    Anemiataknie

    Astmataknie

    Cukrzycataknie

    Czy przyjmuje Pani / Pan insulinę? taknie

    Problemy z nosem / gardłemtaknie

    Problemy z nerkamitaknie

    Problemy z wątrobątaknie

    Problemy z żołądkiemtaknie

    Problemy z tarczycątaknie

    Jeśli tak, to jakie?

    Część C - Informacje medyczne 2/2

    Czy kiedykolwiek Pani / Pan paliła / palił papierosy? taknie

    Jak dużo Pani / Pan teraz pali?

    Czy w ciągu ostatnich 18 miesięcy była / był Pani / Pan hospitalizowana / hospitalizowany? Otrzymała / otrzymał Pani / Pan opiekę ambulatoryjną?

    Data:

    Proszę wymienić wszystkie swoje przeszłe operacje (z przybliżonymi datami):

    Czy ma Pani / Pan implanty, śruby lub metalowe przedmioty w swoim ciele, np. rozrusznik serca? taknie

    Jakie jest Pani / Pana średnie ciśnienie krwi?

    Czy jest Pani / Pan uczulona / uczulony na jakiekolwiek leki?taknie

    Jeśli występuje uczulenie na leki, proszę podać na jakie

    Czy bierze Pani / Pan jakiś antykoagulant typu: Coumadin®, Heparin®, Aceniecoumarol®, Clopidogrel®, Xarelto®, Pradaxa®, bądź zażywa Pani / Pan codziennie aspirynę?

    Proszę wymienić wszystkie leki, które obecnie Pani / Pan przyjmuje z dawką

    Na jakie schorzenia zażywane są powyższe lekarstwa?

    Czy choruje Pani / Pan na choroby przewlekłe?taknie

    Dodatkowe ważne informacje o Pani / Pana historii medycznej:

    Przybliżona data przyjazdu do KCM Clinic

    Część D - Dodatkowe dane osobowe i kontaktowe

    Adres

    Kod pocztowy

    Miejscowość

    Kraj

    Preferowany czas kontaktu

    Skąd się o nas dowiedziałaś/dowiedziałeś?