ZGODA PACJENTA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu do realizacji procesu weryfikacji pacjenta przez KCM Clinic S.A., zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

    TAKNIE

    Część A - Dane podstawowe

    Płećkobietamężczyzna

    Nazwisko

    Imię

    Data urodzenia

    Wiek

    Telefon kontaktowy

    Email

    Wzrost w centymetrach

    Waga w kilogramach

    Najwyższa waga w kg

    BMI

    Część B - Informacje medyczne 1/2

    Planowany Program

    Czy przebył Pan/Pani operacje przełyku, żołądka, dwunastnicy lub jelit? taknie

    Jeśli tak, to jaką?

    Czy stwierdzono u Pana/Pani:

    Choroby przełyku, żołądka, dwunastnicy lub jelit taknie

    Trudności w połykaniu taknie

    Zwężenie przełyku taknie

    Zwężenie wpustu żołądka taknie

    Zapalenie trzustki taknie

    Choroby zapalne jelit taknie

    Zwężenie jelit, niedrożność jelit taknie

    Chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy taknie

    Niewydolność wątroby taknie

    Chorobę nowotworową taknie

    Niewydolność serca taknie

    Część B - Informacje medyczne 2/2

    Leki/zabiegi

    Czy stosuje Pan/Pani leki rozrzedzające krew, przeciwzakrzepowe? taknie

    Czy w ostatnim roku była wykonywana gastroskopia lub kolonoskopia? taknie

    Czy aktualnie cierpi Pan/Pani na:

    Dolegliwości bólowe żołądka taknie

    Zgagę, pieczenie zamostkowe po jedzeniu taknie

    U kobiet:

    Czy jest Pani w ciąży lub karmi piersią? taknie

    Część C - Dodatkowe dane osobowe i kontaktowe

    Kod pocztowy

    Miejscowość

    Kraj

    Adres

    Preferowany czas kontaktu