ZGODA PACJENTA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu do realizacji procesu weryfikacji pacjenta przez KCM Clinic S.A., zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

    TAKNIE

    Część A - Dane podstawowe

    Płećkobietamężczyzna

    Nazwisko

    Imię

    Data urodzenia

    Wiek

    Telefon kontaktowy

    Email

    Wzrost w centymetrach

    Waga w kilogramach

    Najwyższa waga w kg

    BMI

    Część B - Informacje medyczne 1/3

    Nazwa planowanego zabiegu

    Poprzednie operacje brzuszne (i przybliżona data)

    AIDS / HIV taknie

    Wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C lub innetaknie

    Zakrzepica / zatorowośćtaknie

    Problemy z krwawieniemtaknie

    Nadciśnienie tętniczetaknie

    Problemy z oddychaniemtaknie

    Bóle w klatce piersiowej taknie

    Nieregularne bicie sercataknie

    Inne problemy z sercem, jeśli tak, proszę wymienić

    Nowotwórtaknie

    Udar mózgu taknie

    Padaczkataknie

    Choroby stawówtaknie

    Anemiataknie

    Astmataknie

    Cukrzycataknie

    Czy przyjmuje Pani / Pan insulinę?taknie

    Choroby nosa / gardła taknie

    Choroby nerektaknie

    Choroby wątrobytaknie

    Choroby żołądka / jelittaknie

    Część B - Informacje medyczne 2/3

    Problemy z tarczycątaknie

    Jeśli tak, to jakie?

    Czy kiedykolwiek Pani / Pan paliła / palił papierosy?taknie

    Jak dużo Pani / Pan teraz pali?

    Czy w ciągu ostatnich 18 miesięcy była / był Pani / Pan hospitalizowana / hospitalizowany? Otrzymała / otrzymał Pani / Pan opiekę ambulatoryjną?

    Data:

    Proszę wymienić wszystkie swoje przeszłe operacje (z przybliżonymi datami):

    Czy ma Pani / Pan implanty, śruby lub metalowe przedmioty w swoim ciele, np. rozrusznik serca? taknie

    Jakie jest Pani / Pana średnie ciśnienie krwi?

    Część B - Informacje medyczne 3/3

    Czy jest Pani / Pan uczulona / uczulony na jakiekolwiek leki?taknie

    Jeśli występuje uczulenie na leki, proszę podać na jakie

    Czy bierze Pani / Pan jakiś antykoagulant typu: Coumadin®, Heparin®, Aceniecoumarol®, Clopidogrel®, Xarelto®, Pradaxa®, bądź zażywa Pani / Pan codziennie aspirynę?

    Aktualnie przyjmowane leki z podaniem dawki

    Na jakie schorzenia zażywane są powyższe lekarstwa?

    Czy choruje Pani / Pan na choroby przewlekłe?taknie

    Dodatkowe ważne informacje o Pani / Pan historii medycznej:

    Przybliżona data przyjazdu do KCM Clinic

    Część C - Dodatkowe dane osobowe i kontaktowe

    Adres

    Kod pocztowy

    Miejscowość

    Kraj

    Preferowany czas kontaktu