Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie do realizacji procesu weryfikacji pacjenta zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).
    taknie

    Część A Dane podstawowe

    PłećMężczyznaKobieta

    Nazwisko

    Imię

    Data urodzenia

    Telefon kontaktowy

    Email

    Wzrost

    Waga w kg

    Najwyższa waga w kg

    BMI

    Część B Informacje medyczne

    Planowany zabieg

    Poprzednie operacje brzuszne (i przybliżona data)

    AIDS/HIV taknie

    Wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, Ctaknie

    Zakrzepica/zatorowośćtaknie

    Problemy z krwawieniemtaknie

    Nadciśnienie tętniczetaknie

    Problemy z oddychaniemtaknie

    Bóle w klatce piersiowej taknie

    Nieregularne bicie sercataknie

    Inne problemy z sercem, jeśli tak, proszę wymienić

    Nowotwórtaknie

    Udar Mózgu taknie

    Padaczkataknie

    Choroby stawówtaknie

    Anemiataknie

    Astmataknie

    Cukrzycataknie

    Czy bierzesz insulinę?taknie

    Choroby nosa/gardło?taknie

    Choroby nerektaknie

    Choroby wątrobytaknie

    Choroby żołądka/jelittaknie

    Problemy z tarczycątaknie

    Jeśli tak, to jakie?

    Czy kiedykolwiek Pan/Pani paliła papierosy?taknie

    Jak dużo Pan/Pani teraz pali?

    Czy w ciągu ostatnich 18 miesięcy pacjent przebywał w szpitalu, miał zabieg chirurgiczny lub poród? Jaki powód? *

    Data:

    Proszę wymienić wszystkie swoje operacje (z przybliżonymi datami):

    Czy masz założone operacyjnie implanty, śruby, gwoździe, druty, stymulatory, klipsy naczyniowe, endoprotezy itp. taknie

    Jakie jest Pana/Pani średnie ciśnienie krwi

    Czy jest Pan/Pani uczulona na jakiekolwiek leki?taknie

    Czy bierze Pan/Pani leki rozrzedzające krew, takie jak: Heparyna, Acenocoumarol, Xarelto, Aspirina, Pradaxa, Polocard, Clopidogrel, lub inne. Jeśli tak, kiedy była twoja ostatnia dawka?

    Aktualne przyjmowane leki z podaniem dawki

    Dodatkowe ważne informacje o Pan/Pani historii medycznej:

    Przybliżona data zabiegu planowanego

    Część C Dodatkowe dane osobowe i kontaktowe

    Adres:

    Kod Pocztowy

    Miejscowość

    Kraj

    Preferowany czas kontaktu